IntroducciónLos trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son alteraciones mentales graves caracterizadas por comportamientos alimentarios anormales asociados a preocupaciones sobre el peso y la figura, y/o por un desinterés y evitación de la comida. Las conductas alimentarias de riesgo (CAR) son patrones disfuncionales de ingesta de alimentos, similares a las que conforman los TCA, pero que no cumplen con los criterios de intensidad y frecuencia de estos trastornos (Altamirano, Vizmanos y Unikel, 2011; Shisslak, Crago y Estes, 1995; Urzúa, Avendaño, Díaz y Checura, 2010). Las CAR incluyen restricción en la ingesta alimentaria, uso de laxantes, diuréticos, píldoras de dieta o emesis autoinducida, bajo un contexto de preocupación por el peso y la ingesta alimentaria.En los últimos años se ha observado un aumento en la prevalencia de las CAR en poblaciones de alto riesgo, como lo son los adolescentes (Smink, van Hoeken y Hoek, 2012). Este incremento se está volviendo problemático debido a su relación con una gran variedad de problemas de salud (Neumark-Sztainer, Hannan, Story y Perry, 2004; Stice, Cameron, Killen, Hayward y Taylor, 1999). Incluso, recientemente se ha observado que las CAR pueden preceder la aparición o ser factores de riesgo para el desarrollo de TCA, obesidad y otros problemas nutricionales (Cruz-Sáez, Pascual, Salaberria, Etxebarria y Echeburúa, 2015; Polivy y Herman, 2002; Stice, Ng y Shaw, 2010).Aunque inicialmente los TCA fueron considerados síndromes ligados a la cultura, solo presentes en mujeres occidentales acaudaladas (Bruch, 1973), algunos estudios epidemiológicos han constatado su existencia en grupos étnicos, dentro de los cuales se encuentran indígenas australianos, hispanos, isleños del pacífico y afroamericanos (Hrabosky y Grilo, 2007; Marques et al., 2011; McCabe, Ricciardelli, Mellor y Ball, 2005; Striegel-Moore et al., 2011). Sin embargo, la mayoría de estos estudios se han realizado en grupos étnicos no indígenas de los Estados Unidos (Franko, Becker, Thomas y Herzog, 2007), siendo pocos los que han examinado la prevalencia y factores asociados a las CAR y a los TCA en otros grupos étnicos.Los estudios sobre TCA y CAR en grupos indígenas provienen principalmente de Estados Unidos y Australia. Respecto a la prevalencia de TCA, los resultados de las investigaciones coinciden en que esta no difiere entre adolescentes indígenas y no indígenas (Hay y Carriage, 2012; Striegel-Moore et al., 2011). Sin embargo, los reportes relativos a la prevalencia de CAR no son coincidentes. Por ejemplo, en Estados Unidos la prevalencia de algunas CAR (e.g., conductas de dieta, atracones) es mayor en adolescentes indígenas continentales (Kilpatrick, Ohannessian y Bartholomew, 1999; Striegel-Moore et al., 2011), mientras que en Australia y Hawái no se identificaron diferencias entre indígenas y no indígenas (Hay y Carriage, 2012; Schembre, Nigg y Albright, 2011); y, finalmente, en otros reportes se refiere que las CAR son tan prevalentes entre adolescentes indígenas que viven en áreas urbanas como en otros grupos étnicos (Franko et al., 2007; Hay y Carriage, 2012; Rinderknecht y Smith, 2002).Respecto a Latinoamérica, aunque esta es una región altamente diversa, en escasas publicaciones se han estudiado las CAR en grupos indígenas. Esto pese a que puede resultar arriesgado extrapolar a grupos étnicos los resultados obtenidos en población general, sobre todo si se considera que en Latinoamérica la investigación ha mostrado relaciones particulares no observadas en otros grupos poblacionales. Por ejemplo, se ha identificado una relación entre CAR y nivel socioeconómico (Olsen, Sansigolo y Magalhães, 2011; Power, Power y Canadas, 2008), que es inexistente en otros lugares (Gard y Freeman, 1996). Bajo este contexto, resulta relevante estudiar las CAR en grupos indígenas latinoamericanos. Específicamente en cuanto a Sudamérica, el único estudio identificado fue realizado en Chile por Rosas et al. (2015), quienes encontraron que las CAR estaban presentes de manera similar en los mapuche y no mapuche. Por lo tanto, se requiere de un mayor entendimiento de los factores de riesgo presentes en esta población, no solo para entender el impacto de la cultura en estos síndromes, sino para desarrollar preguntas alrededor de variaciones genómicas de grupos poblacionales diferentes y, con base en ello, proponer modelos de salud que mejoren el acceso a servicios sanitarios adecuados. Bajo este contexto, el objetivo del presente estudio fue estimar la prevalencia de CAR en población indígena adulta, e identificar si ciertas características demográficas o algunos indicadores de salud (física y mental) se asocian a la presencia de al menos una CAR en esta población.MétodoLos datos aquí analizados fueron retomados de la Encuesta Nacional de Salud Mental de Colombia (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015). Este fue un estudio poblacional de corte transversal, cuyo objetivo consistió en obtener información actualizada sobre el estado de salud mental en la población colombiana mayor de siete años. La muestra fue de tipo probabilístico, y estratificada por edad en las cinco regiones del país (Atlántica, Bogotá, Central, Oriental y Pacífica). La selección de los participantes se realizó mediante un diseño polietápico. Así, en primer lugar, se seleccionaron municipios rurales y urbanos, de acuerdo con la definición del Ministerio de Salud y Protección Social (2015), como unidades primarias de muestreo, considerando la inclusión forzosa de aquellos municipios de mayor tamaño (e.g., Bogotá, Barranquilla). En segundo lugar se seleccionaron cuadrantes del mismo sector y sección censales como unidades secundarias de muestreo. En tercera instancia se seleccionaron segmentos, con un promedio de 12 viviendas contiguas, como unidades terciarias de muestreo. Finalmente, las unidades últimas de muestreo fueron las viviendas, con los sujetos seleccionados en los hogares en tanto unidades de observación. La submuestra elegible para este estudio fueron aquellos adultos, de entre 18 y 44 años de edad, que reportaron pertenecer a algún grupo étnico indígena, de acuerdo con su cultura, pueblo, rasgos físicos y, de manera opcional, el dominio de una lengua étnica. Por tanto, en el presente estudio se incluyó a 493 adultos con edad promedio de 29.5 años (DE=7.39), 211 hombres y 282 mujeres, que se identificaron como parte de algún grupo indígena.Instrumentos y medidasEn el diseño de la Encuesta Nacional de Salud Mental se seleccionaron y adaptaron instrumentos utilizados a nivel nacional e internacional, esto de acuerdo con las necesidades de información requerida por un grupo de expertos temáticos y metodológicos. El proceso de selección de los instrumentos específicos se encuentra descrito con mayor detalle en el reporte final de dicha encuesta (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015). En términos generales, se indagó sobre características sociodemográficas (e.g., antecedentes personales y familiares, condiciones de la vivienda), aspectos de salud mental, que incluyeron autopercepción y percepción del entorno (e.g. cognición social, capital social, eventos vitales, violencia), problemas de conducta o trastornos mentales, y aspectos de salud general (e.g., comorbilidades con enfermedades crónicas no psiquiátricas, acceso a servicios de salud). No obstante, en la presente investigación se trabajó específicamente con tres medidas, que fueron:Comportamiento alimentario. En este sentido, la encuesta tuvo como objetivo identificar y caracterizar la presencia de potenciales comportamientos problemáticos con el acto de comer, más que intentar obtener estimaciones diagnósticas de TCA o CAR utilizando escalas de tamizaje. Se seleccionaron algunos ítems de escalas de tamizaje utilizadas internacionalmente, a partir de la prevalencia de estos en los estudios de validación y se adaptaron las opciones de respuesta. Del Test de Actitudes Alimentarias (EAT-26, por sus siglas en inglés; Garner, Olmsted, Bohr y Garfinkel, 1982), mismo que ha sido validado en población colombiana (Castrillón, Luna y Aguirre-Acevedo, 2007; Constaín et al., 2014; Constaín et al., 2017), se retomaron cuatro ítems (véase tabla 1). Mientras que del Test de Bulimia (BULIT, por sus siglas en inglés; Smith y Thelen, 1984), que ha sido validado en cuanto a su versión al castellano en poblaciones mexicana (Alvarez, Mancilla y Vázquez, 2000) y española (Vázquez, Jiménez y Vázquez-Morejón, 2007), fueron retomados dos ítems. Por tanto, con base en esos seis ítems se indagaron cuatro diferentes dominios de riesgo: 1) conductas de dieta; 2) malestar con el acto de comer; 3) atracones, y 4) vómitos después de comer. Se clasificaron las respuestas de forma binaria para CAR y, en cuanto a las preguntas del EAT-26, se consideraron indicativas del síntoma cuando el encuestado reportó frecuentemente, casi siempre o siempre; y, con lo que respecta a las preguntas retomadas del BULIT, cuando la persona reportó presentar las conductas 2-3 veces al mes, una vez a la semana o 2 o más veces a la semana.Índice de masa corporal (IMC), calculado a partir de los datos autorreportados de peso y talla al momento de la encuesta. La clasificación del IMC se realizó en función de los puntos de corte propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1995), para infrapeso, normopeso, sobrepeso y obesidad.Índice multidimensional de pobreza (IMP), el que indica las limitaciones y carencias de un individuo o familia con relación a tres dimensiones: salud, educación y condiciones de vida (Angulo, Díaz, Pardo y Riveros, 2011). Consiste en un valor entre 0 y 1, en donde un valor mayor denota menor acceso a servicios o condiciones de vida, pudiendo clasificarse en: 1) Pobreza multidimensional: IMP >0.33; 2) Población vulnerable a pobreza multidimensional: IMP <0.33 y ≥0.21, que refiere a aquellos hogares no pobres pero con alto riesgo de caer en pobreza multidimensional; 3) Población no vulnerable a pobreza multidimensional: IMP >0 y <0.21, para familias que aunque registraron alguna limitación, no están cercanas a llegar a pobreza multidimensional, y 4) Familias con acceso: IMP=0, en razón de que tienen acceso a condiciones dignas de vivienda, mercado laboral, servicios de salud y cuidado de los menores, aunque no es posible afirmar que no presenten algún tipo de limitación.ProcedimientoLos datos para este estudio fueron obtenidos, luego de firma del formato de consentimiento informado, a través de una encuesta administrada por personal no clínico entrenado para el fin. La captura de los datos se basó en un formato de aplicación digital que permitía la transmisión y el procesamiento de los datos a través de lotes (batch processing). De cada hogar se obtuvo un listado de todos los miembros y de manera aleatoria se determinó quién sería encuestado como parte de este estudio. Los procedimientos se encuentran descritos a detalle en el protocolo de la encuesta que ha sido publicado previamente (Gómez-Restrepo et al., 2016).Análisis estadísticosSe calcularon las frecuencias absolutas y relativas de cada una de las variables incluidas en el estudio. Se estimó la prevalencia de CAR con un intervalo de confianza de 95%. Además, se calculó la prevalencia y la razón de disparidades (OR, en inglés) de por lo menos una CAR en función de las características individuales y/o del hogar; también con un intervalo de confianza de 95%. Todas las estimaciones fueron ponderadas utilizando el método de linealización mediante series de Taylor para la estimación de la varianza en encuestas complejas (Cano, 2010). Los análisis fueron realizados con el programa estadístico Stata 14.1.ResultadosLa descripción sociodemográfica y de algunas características clínicas de la muestra se expresa en la tabla 2. Cabe destacar que la distribución de los participantes de acuerdo con su hábitat en zonas rurales y urbanas fue prácticamente uniforme, y que cuatro de cada diez reportaron haber sufrido por lo menos un evento traumático a lo largo de sus vidas. La distribución del IMC mostró que la mayoría de los individuos se encontraron en un peso normal; sin embargo, aproximadamente el 40% de los indígenas reportaron presentar un exceso de peso (sobrepeso u obesidad).El 19.5% de los participantes presentaron al menos una de las CAR evaluadas (tabla 3). La conducta más común fue la «dieta», mientras que el «vómito autoinducido» fue extremadamente poco común. No se identificó que alguna de las características demográficas (e.g., sexo, edad, estado civil, nivel educativo) estuviera asociada a la presencia de CAR (tabla 4). Además, la prevalencia de cualquiera de estas conductas fue similar en las diferentes regiones del país, pese a que la prevalencia de punto fue ligeramente mayor en Bogotá y en la región central, lugares en donde —sin embargo— fue menor la proporción de población indígena.El análisis de factores asociados permitió identificar al trastorno afectivo (en los últimos 12 meses y durante toda la vida) como una posible variable predictora de riesgo de al menos una CAR (tabla 4). No obstante, la prevalencia de intento de suicidio fue significativamente más baja en los sujetos con al menos una CAR.DiscusiónSegún conocimiento de los autores, este se trata del primer estudio que con estas características se realiza en Colombia; el segundo que estudia conductas alimentarias en población indígena de este país, y uno de los pocos realizados en el mundo con población indígena adulta. Al comparar los resultados de este estudio con los reportados para toda la población, según la Encuesta Nacional de Salud Mental (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015), se advierte que aunque la prevalencia de trastorno afectivo fue ligeramente mayor en indígenas (4.1%) que en la población general (2.9%), y que la proporción de indígenas que reportaron tener al menos una CAR fue del doble (19.5% vs. 9.1%), resulta claro que la alta prevalencia de exceso de peso (casi el 40%) sigue siendo un tema de prioridad en salud pública.Aunque el comparar a indígenas y no indígenas no fue propósito de este estudio, estos hallazgos diferenciales justifican la importancia de profundizar en el conocimiento sobre CAR en poblaciones indígenas, y confirman el riesgo que supone el extrapolar conclusiones de poblaciones generales a otras muy particulares, como en el caso de los grupos étnicos, situación que puede llevar a asumir conclusiones erróneas y, con ello, al desarrollo de políticas de salud poco adaptadas a las minorías.Con relación a lo anterior, el número de estudios que han examinado las características de presentación de CAR en población indígena es extremadamente limitado, y esto es especialmente cierto para Latinoamérica, en donde la gran mayoría de los estudios epidemiológicos sobre CAR se han acotado a población adolescente o adulta joven, sin hacer referencia a su origen étnico (Barriguete-Meléndez et al., 2009; Bojorquez, Saucedo-Molina, Juárez-García y Unikel-Santoncini, 2013; Nunes, Barros, Olinto, Camey y Mari, 2003; Nuño-Gutiérrez, Celis-de la Rosa y Unikel-Santoncini, 2009; Power et al., 2008). En Colombia, los estudios sobre CAR en población indígena están confinados a muestras pequeñas, y se han enfocado principalmente en hábitos alimentarios y estado nutricional (Rivas, Pazos, Castillo y Pachón, 2010). De modo que los únicos datos disponibles provienen de la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia, la que incluyó población indígena (Fonseca et al., 2010). El análisis secundario de estos datos no mostró que los factores de riesgo para las CAR difirieran entre población indígena y no indígena (Gempeler y Rodríguez, 2012); no obstante, cabe señalar que el tamaño de la muestra indígena no fue representativo, y no se estudiaron las mismas CAR que en el presente estudio.De las variables evaluadas en esta investigación, solamente el trastorno afectivo se vio asociado con la presencia de CAR. El significado clínico de esta variable puede ser diverso. Podría intentarse explicar a partir de la alta comorbilidad documentada entre trastornos afectivos y síntomas de TCA (Godart et al., 2007; Gorwood et al., 2016), pero la escasa evidencia en muestras no clínicas y los resultados controvertidos no han permitido determinar si estas alteraciones en la conducta alimentaria están incluidas dentro del contexto de un trastorno del afecto, más que ser manifestaciones del continuum clínico de los TCA.Un hallazgo interesante, aunque aparentemente contradictorio, fue que el intento de suicidio se mostró como un factible factor protector ante la presencia de CAR. No obstante, este hallazgo debe ser analizado con cautela, ya que la prevalencia de intentos de suicidio fue muy baja en población indígena, y menor que la reportada en la población general de Colombia (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015), datos que mostraron un alto coeficiente de variación, lo que implica poca precisión y resultaría imprudente confiar en la validez de estos resultados, en especial cuando se ha identificado que la ideación suicida se ha visto relacionada con las CAR en otros grupos poblacionales (Nuño-Gutiérrez et al., 2009).Los resultados del presente estudio se encuentran limitados por una serie de factores. El primero de estos se relaciona con el hecho de que los datos fueron recopilados en municipios con áreas rurales dispersas y no directamente en resguardos indígenas. De acuerdo con la organización territorial de Colombia, estos son territorios de propiedad colectiva de las comunidades indígenas que se rigen por una organización autónoma amparada y un sistema normativo propio (Burgos, 2003). Por tanto, no es posible garantizar que las características demográficas, clínicas y comportamentales de los habitantes en estas zonas sean similares a las de las comunidades indígenas que se encuentran por fuera de estas zonas. Aunque cabe advertir que en este estudio no se encontraron diferencias para CAR entre los indígenas habitantes de zonas rurales vs. zonas urbanas, dato que deberá confirmarse en futuros estudios.Segundo, las CAR evaluadas en este estudio fueron seleccionadas por un grupo de expertos, sin emplear una metodología que permita asumir una relación directa entre estas conductas y los TCA. Sin embargo, dicha selección tampoco fue del todo arbitraria, ya que se definió con base en la prevalencia individual que de cada CAR se ha documentado en los estudios de validación de los instrumentos de evaluación de donde fueron retomados los ítems aquí empleados (Alvarez et al., 2000; Castrillón et al., 2007; Constaín et al., 2014, 2017).Por último, en el contexto de las controversias existentes con relación a la validez de evaluar CAR en contextos de inseguridad alimentaria (Grange, Louw, Breen y Katzman, 2004), el utilizar medidas con el fin de evaluar problemas relativos a la conducta alimentaria, más no para tamizar TCA, permite suponer que dichas conductas pueden ser problemáticas en sí mismas, al relacionarse con diversos problemas de salud mental y física, sin necesariamente ser inherentes a los TCA. Aun así, cabe advertir que, de la muestra total de este estudio, más del 80% de los participantes, y de aquellos que presentaron alguna CAR, no se encontraban en situación de inseguridad alimentaria.Otro aspecto a discutir es que algunos hallazgos que mostraron una tendencia hacia la significación estadística, sin alcanzarla, pueden dirigir las futuras perspectivas de investigación. De entre estas, destacan: el habitar en una zona urbana, el haber sufrido un evento traumático y el pertenecer a un hogar no vulnerable a pobreza. Para el caso del primer aspecto, usualmente se considera que la prevalencia de alteraciones en la conducta alimentaria es mayor en zonas urbanas que en rurales (Preti et al., 2007; Van Son, van Hoeken, Bartelds, van Furth y Hoek, 2006). Sin embargo, recientemente se ha visto que la proporción de estas alteraciones en ambas zonas se ha venido equiparando, dependiendo del grado y del nivel de tecnificación existente en las áreas rurales (Hay y Carriage, 2012; Santos et al., 2013). Al respecto, aunque en Latinoamérica aún persiste una importante influencia de la situación económica en el desarrollo de alteraciones en la conducta alimentaria (Casanova, 2004; Olsen et al., 2011), la tendencia es —al igual que en el resto del mundo— a la equiparación entre los diferentes grupos socioeconómicos. Hecho que no se puede afirmar o descartar en el caso de los grupos étnicos.En conclusión, algunas de las CAR —como la realización de dieta restrictiva— parecen no ser infrecuentes en la población indígena adulta colombiana. La identificación de los trastornos afectivos como un posible factor de riesgo de CAR está en sintonía con lo referido en la literatura. Estos hallazgos sustentan la necesidad de que futuras investigaciones incluyan datos de múltiples fuentes de información, para poder discernir si las concordancias y discordancias entre los estudios con indígenas se deben a aspectos meramente culturales, o si pueden estar incidiendo aspectos de naturaleza biológica (e.g., variaciones en el número de copias de secuencias del genoma, variaciones en la expresión de ARN regulador), hallazgos que sin duda —ya sea a mediano o a largo plazo— deberán incidir en el planteamiento de políticas de salud públicas acordes con los grupos indígenas presentes en Latinoamérica.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.FinanciaciónCOLCIENCIAS, y el Ministerio de Salud y Protección Social, bajo invitación para presentar propuesta para ejecutar la Encuesta Nacional de Salud Mental «ENSM» (Contrato N.o 762-2013).Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.